✅ТАЗ И КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНЫЕ СУСТАВЫ✅
Тазовое кольцо включает крестец и две подвздошные кости. Крестец, находясь в основании позвоночника, является несущей опорой для него.
Ввиду многообразия илеокальных и сакральных дисфункций целесообразно рассмотреть основные суставы тазового кольца — крестцово-подвздошные, через которые проходят оси подвижности крестца по отношению к подвздошным костям, и наоборот. Первое детальное описание сакральных и илеокальных нарушений принадлежит доктору Фреду Митчелу. Для лучшего представления о различиях между этими двумя типами дисфункций необходимо принять во внимание то обстоятельство, что подвздошные кости функционируют вместе с нижними конечностями, а крестец — с позвоночным столбом.
Считается, что крестцово-подвздошные суставы обладают некоторой подвижностью. Это обусловлено выпукло-вогнутой формой сустава, напоминающей букву L. Короткое плечо сустава направлено вниз и внутрь, длинное — вниз и кнаружи.
При нарушениях происходит блокировка сустава в двух оппозитных точках, формирующих ось дисфункции. Исключение составляют монолатеральные сакральные нарушения, при которых точки блокировки, находящиеся в пределах одного сустава, формируют горизонтальную полуось нарушения на противоположной стороне.
Диагностика:
Цель исследования — определение стороны нарушения. Врач стоит за спиной пациента, подпирая большими пальцами рук снизу обе SIPS подвздошных костей. Чтобы найти SIPS, он одновременно проходит большими пальцами внутрь и вниз по гребням подвздошных костей. Возникающее ощущение "проваливания" после прохождения последнего возвышения сигнализирует о том, что это и есть SIPS. При установке рук в данную позицию врач должен быть предельно внимателен, так как ошибка обязательно исказит результат исследования. Пациент, расставив ноги на ширину плеч, по просьбе исследователя плавно сгибает голову, а затем и туловище вперед. Внимательно следя за своими пальцами, фиксированными на SIPS пациента, врач оценивает степень свободы крестцово-подвздошного сустава. Палец, фиксированный на суставе, поднимается вследствие отсутствия подвижности в суставе. Сторона, на которой это происходит, и есть сторона повреждения.
Для исключения патологии тазобедренных суставов, которая при выполнении биомеханических тестов подвижности таза может исказить результаты, применяют так называемый тест F.A.B.E.R.E. Если боль у пациента отсутствует, можно переходить к другому исследованию. Исследование выполняют для верификации типа илеосакральной дисфункции. С целью определения позиции подвздошной кости необходимо выполнить следующую манипуляцию. Больной лежит на спине. Для сброса структурных напряжений, которые могут отрицательно сказаться на конечном результате лечения, врач предлагает ему согнуть ноги в коленных суставах на 90° и, опираясь стопами на кушетку, приподнять таз.
При этом, глядя в краниальном направлении со стороны ног пациента, по разнице высоты надколенников врач определяет разницу в длине нижних конечностей. Затем он предлагает пациенту опустить таз, руками плавно выпрямляет его ноги на кушетке и на одной из внутренних лодыжек шариковой ручкой делает небольшую метку в переднезаднем направлении. Сжав оба голеностопных сустава, врач симметрично переносит метку, которая служит показателем возможного илеосакрального нарушения.
Взяв нижнюю конечность пациента, на стороне которой при выполнении сгибательного теста обнаружено нарушение подвижности крестцово-подвздошного сустава, врач производит абдукцию тазобедренного сустава примерно на 20°, сгибает ногу пациента в колене и, свесив ее с кушетки, проводит внутреннюю ротацию бедра с одновременной компрессией флектированной нижней конечности по вертикальной оси в краниальном направлении. Компрессию необходимо продолжать до тех пор, пока выпрямленная нога пациента не ляжет на кушетку. Таким способом достигается принудительное укорочение ноги.
Далее оценивают положение метки на исследуемой ноге по отношению к метке, нанесенной на другую ногу.
Для принудительного удлинения ноги пациента необходимо произвести аналогичные манипуляции, но в сторону аддукции, наружной ротации тазобедренного сустава и тракции по оси. Если при укорочении метка сместилась краниальное, а при удлинении осталась на прежнем месте, это свидетельствует о большей подвижности подвздошной кости кзади, о нарушении ILEO-POST. Дисфункция ILEO-POST (антинуация).
SIPS на стороне повреждения пальпируется более кзади и книзу, чем контралатеральная SIPS; сакральная борозда на стороне дисфункции глубже.
Если при выполнении манипуляций по принудительному укорочению нижней конечности метка осталась на месте, а при удлинении — сместилась каудально, можно говорить о большей подвижности кости вперед, т.е. нарушении ILEO ANT. Дисфункция ILEO ANT (нутация). SIPS на стороне повреждения пальпируется более кпереди и краниально, чем на контралатеральной, сакральная борозда на стороне дисфункции сглажена.
Для объективизации результатов теста его необходимо выполнить и на другой ноге.
Если на основании этих данных трудно определить нарушение, то, скорее всего, имеется сакроилеокальное повреждение. В случае, когда результат выполнения принудительных движений обеих конечностей одинаков как при удлинении, так и при укорочении, сакроилеокальное и илеосакральное нарушение отсутствует. При одинаковых результатах исследования на обеих конечностях и разных по принудительному укорочению и удлинению можно предположить сакроилеокальное повреждение.
При сакроилеокальной дисфункции проводят терапию крестца, при илеосакральной — подвздошной кости.
ТЕСТ САКРАЛЬНОЙ ПОЗИЦИИ: Пациент сидит на кушетке, по Флексии вложив стопы на стул и широко разведя колени.
Такое положение обеспечивает снижение тонуса подвздошно-поясничной мышцы, иначе результат исследования может быть искажен. Положив руки за голову и направив согнутые локти вперед, пациент осуществляет флексию туловища, как можно больше опуская локти под колени с внутренней стороны. Врач располагает большие пальцы кисти на основании крестца, для чего одновременно проходит пальцами от SIPS немного внутри и кверху. Предложив пациенту наклониться плавно вперед, он оценивает степень перемещения своих пальцев.
Затем он переносит пальцы на верхушку крестца, точнее, на его углы, и просит пациента выполнить такой же наклон вперед. Неподвижность пальца врача в этом случае означает относительную подвижность в исследуемом сегменте. Продвижение пальца в краниальном направлении свидетельствует об отсутствии подвижности. Линия, соединяющая блокированные суставы, является осью повреждения.
Теперь необходимо выполнить пальпацию крестцовых углов при вентральной укладке пациента. Во время пальпации оценивают выстояние крестцовых углов кзади, их симметричность. При этом пальпируют также сакральную борозду. Она обычно глубже на стороне заднего выстояния подвздошной кости.
Для правильного определения сакральной позиции, кроме пальпации, проводят динамический тест. Его всегда выполняют в направлении, перпендикулярном оси блокировки. Появление боли при динамическом тесте часто свидетельствует об аггравации дисфункции.
Иллюстрации из учебника "Остеопатия", С.В. Новосельцев
